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Impétigo



Es una enfermedad infectocontagiosa de la piel, prevalente, por lo general, en la niñez, causada principalmente por Streptococcus pyogenes (estreptococos β-hemolítico del grupo A) y Staphylococcus aureus. Se ha clasificado en dos formas clínicas, distinguiéndose el impétigo ampolloso y no ampolloso; también suele diferenciarse por ser primario, cuando tiene lugar sobre piel previamente sana; y secundario, cuando aparece en piel lesionada, fundamentalmente con dermatitis o eccema.


Impétigo no ampolloso

También denominado como costroso, clásico o de Tilbury Fox, se caracteriza por lesiones polimorfas, que se inician con una pequeña pápula eritematosa, de 2 a 4 mm, la cual evoluciona a una pápulo-pústula que se rompe fácilmente, liberando una exudación serosa amarillenta, que, al secarse, evoluciona a una costra melicérica. Debido a que las lesiones suelen ser superficiales, sanarán sin dejar cicatriz ni atrofia en la piel, aunque sí puede observarse hipopigmentación residual. Las zonas más afectadas son axilas, pliegues y la región periorificial, además de existir lesiones satélites debido al contagio de áreas distales por autoinoculación.


De manera general, el agente responsable es el estreptococo β-hemolítico del grupo A, el cual no coloniza la piel normal, sino que debe ser inoculado a través de la superficie de piel lesionada. Dicho microorganismo elabora enzimas proteolíticas, que son responsables, en parte, de la inflamación circundante. Se considera altamente contagioso y se adquiere por contacto directo de persona a persona, diseminándose de manera rápida en lugares cerrados, como guarderías y jardines infantiles; por otro lado, la transmisión también se da a través de fómites, artículos de aseo personal o juguetes.


Impétigo ampolloso

Esta variedad de impétigo se origina por Staphylococcus aureus y es el resultado de la acción de una toxina epidermolítica que genera lisis entre las conexiones intercelulares de los queratinocitos, formando una ampolla flácida sobre la epidermis superficial. Habitualmente, el S. aureus es ubicuo en nuestro medio y es capaz de colonizar la piel sin causar infección, no obstante, la humedad y los traumatismos pueden generar fisuras en el estrato córneo, a través de las cuales, las bacterias ingresan en la piel.


Para comprender un poco mejor la fisiopatología, se debe mencionar que la epidermis se compone de cinco estratos, que, de lo profundo a lo superficial, son: el estrato basal, el espinoso, el granuloso, el lúcido y el córneo. Dentro del estrato basal, proliferan los queratinocitos, que van migrando de forma ascendente a los demás estratos y están formados por los desmosomas, que son filamentos proteicos adherentes que unen su citoesqueleto con el de otros queratinocitos vecinos; a su vez, en todos los desmosomas se expresa la desmogleína 1 (Dsg-1). Ésta cobra relevancia debido a que las toxinas exfoliativas producidas por S. aureus son proteasas de serina (enzimas con actividad hidrolasa) que se unen a la Dsg-1 y alteran su función, produciendo la separación entre queratinocitos o acantólisis; de esta manera, se forma una ampolla dentro de la epidermis. Por lo tanto, el hallazgo clínico característico son las ampollas flácidas sobre una piel aparentemente normal; cuando la ampolla se rompe, deja una base eritematosa húmeda y un halo de piel que se desprende; éstas secan rápidamente y se cubren de costras claras, finas y superficiales.


Es importante mencionar que existe una forma clínica que se presenta en el período neonatal, llamada pénfigo estafilocócico del recién nacido; ésta puede ser grave y una posible puerta de entrada para la sepsis estafilocócica.


Diagnóstico

El diagnóstico es clínico, considerando las características de las lesiones para cada tipo de impétigo; la confirmación se realizará mediante la tinción de Gram y el cultivo del contenido líquido o de la superficie de la lesión. Un aspecto importante es conocer los posibles diagnósticos diferenciales: para el impétigo no ampolloso, se debe considerar el herpes simple, la tiña y el eccema agudo; mientras que, en el impétigo ampolloso, se debe pensar en la necrólisis epidérmica tóxica por fármacos, en las picaduras con reacción ampollosa y la epidermólisis ampollosa.


Tratamiento

El tratamiento se puede dividir en tres rubros: medidas generales, tratamiento tópico y sistémico. En cuanto a las medidas generales, es fundamental el aseo de las lesiones con agua y jabón ; deben mejorarse las condiciones ambientales, de vivienda y evitar el hacinamiento, con el objetivo de prevenir el contagio; también es importante mejorar la nutrición y el sistema inmunológico del paciente. Dentro del tratamiento tópico, destaca el uso de ácido fusídico y la mupirocina; mientras que el tratamiento sistémico ofrece una curación más rápida y evita la enfermedad supurada y profunda, recomendándose en casos de impétigo donde se desarrollan múltiples lesiones, de gran extensión o de localizaciones difíciles de tratar.

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