Según el DSM-5 (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales Quita edición), el síndrome de Münchhausen por poder (MPS), también conocido como ‘trastorno facticio aplicado a otro’, se considera que es un tipo específico de maltrato infantil de alto riesgo y difícil de identificar en quien lo padece. Consiste en simular signos o síntomas físicos o psicológicos, o la creación de lesiones o enfermedades en otra persona, sin que ésta sea consciente, con la finalidad de que se considere necesitada de atención especializada. Su gravedad radica en que incrementa considerablemente la morbimortalidad, es difícil de diagnosticar y el manejo posterior a la identificación de este trastorno es complicado.
Esta patología no toma su nombre de algún investigador que la haya descubierto; el término fue acuñado por Richard Asher, en referencia al excéntrico Karl Friedrich Hieronymus, barón de Münchhausen, quien fue un barón alemán, paje del duque de Brunswick-Luneburgo, Antonio Ulrico II, que se hizo famoso por contar historias de aventuras fantásticas que nunca sucedieron, como haber bailado en el estómago de una ballena o haber ido a la Luna.
Al inicio, el síndrome de Münchhausen referido a adultos se definía como “pacientes que presentan unas historias clínicas espectaculares, llenas de mentiras e invenciones, en un presumible intento de conseguir seguridad hospitalaria y atención médica”. En 1977, Roy Meadow complementa la definición, con el síndrome de Münchhausen “por poder” (SMP), en el que una persona inventa la sintomatología de otra, sobre todo de personas que se encuentran indefensas.
Los adultos que cuidan de otros individuos dependientes, normalmente indefensos, presentan, con frecuencia, SMP. Esta enfermedad se considera una forma de maltrato infantil porque las víctimas de quienes la padecen suelen ser niños. Para obtener atención médica, los padres del menor simulan que éste tiene enfermedades o le provocan síntomas.
En una gran parte de los casos, el agente causal es la madre, quien, generalmente, presenta un bajo nivel socioeconómico, con una importante desestructuración del núcleo familiar, y, hasta en el 50 % de los casos, se acompaña de un trastorno de la personalidad. La edad media de las víctimas es de 4.8 años. Es una enfermedad de difícil diagnóstico, ya que puede pasar desapercibida durante semanas, meses o, incluso, años, con poco más de 20 consultas médicas realizadas durante este período. Se considera que puede desencadenar múltiples complicaciones e, incluso, la muerte.
Para que el niño parezca enfermo, el cuidador puede hacer hasta lo inimaginable, por ejemplo, puede alterar los resultados de pruebas de laboratorio, añadir sangre a la orina o las heces del niño, hacerle pasar hambre para que parezca que no puede ganar peso, calentar los termómetros para que parezca que tiene fiebre, darle medicamentos que le provoquen vómitos o diarrea, o infectarle una vía intravenosa para que se ponga enfermo.
La información procedente de la literatura describe que la presentación clínica de la enfermedad afecta a niños menores de cuatro años (víctimas), sin preferencia de sexo, con un intervalo variado entre el inicio de los síntomas, y el diagnóstico suele ser largo: 21.8 meses en promedio. El 25 % de los pacientes tenía hermanos fallecidos, y el 61.3 % tenía enfermedades idénticas o presentaban síntomas de SMP. En cuanto al pronóstico, el 7.3 % experimentó lesiones a largo plazo o secuelas irreversibles, mientras que el 6 % experimentó fallecimientos. En el 76.5 % de los casos, la culpa fue de la madre, lo que pone de relieve el hecho de que, a medida que aumenta la comprensión del síndrome, se reconoce una mayor variedad de culpables.
En los estudios de casos, la madre era siempre la perpetradora; era joven, de un entorno socioeconómico bajo, desempleada o en una posición precaria, y, la mayoría de las veces, la dinámica familiar era bastante ad hoc (niños que vivían con los abuelos, madres solteras, divorcio, abandono de los padres, etcétera). Un caso de síndrome premenstrual en la infancia y malos tratos en otro figuraban entre los antecedentes personales. En el 50 % de los casos, las madres presentaban signos de ansiedad y depresión. También, es significativo que, en un caso, los padres estuvieran encarcelados por cargos relacionados con el asesinato del hijo del hermano.
Cuando el paciente tiene antecedentes de múltiples intervenciones terapéuticas, el familiar conoce muy bien la terminología médica y está familiarizado con los procedimientos hospitalarios (pero aun así incumple las normas), el médico debe sospechar de esta patología cuando surge un cuadro clínico dramático que no corresponde a una enfermedad física reconocible.
Son pacientes o familiares muy manipuladores y difíciles, que rechazan los tratamientos hospitalarios, hacen caso omiso de las normas y no toman los medicamentos según lo prescrito. Hablan de todo y se sobreponen al personal médico, creando situaciones incómodas con las enfermeras.
La relación médico-paciente suele empeorar y, a menudo, se producen peregrinaciones médicas. Las estancias en el hospital se convierten en una forma de vida. El paciente es incapaz de mantener una carrera profesional o un compromiso romántico. Como consecuencia, reciben visitas mínimas mientras están hospitalizados.
Indicadores para el diagnóstico del Síndrome de Münchhausen por poder:
En el niño
· Síntomas que no se asocian a alguna enfermedad en particular o cuadro clínico específico.
· Síntomas muy persistentes y versátiles, que conducen a una elaboración diagnóstica, desordenada compleja e inconsistente.
· Antecedentes familiares de muerte infantil no aclarada o miembros que alegan tener diferentes enfermedades graves.
· Exámenes complementarios que no coinciden con el estado de salud del niño.
· Tratamientos ineficaces o mal tolerados.
En el perpetrador
· Habitualmente, es realizado por la madre.
· Los signos y síntomas en la víctima desaparecen en ausencia del perpetrador.
· Es quien solicita que se realicen los estudios complementarios.
· No deja solo al niño en el hospital.
· Trata de tener relaciones estrechas con el personal sanitario: médicos y personal de enfermería.
· Suele tener conocimientos médicos o antecedente de profesión sanitaria, usualmente fallida.
· Presenta trastornos psiquiátricos y/o de conducta.
Garantizar, en todo momento, la protección y el bienestar tanto del niño sospechoso de ser víctima de SMP como de sus hermanos, o de las personas víctimas, es el principio fundamental a tener en cuenta a la hora de proporcionar tratamiento. Debido a la falta de precisión en los criterios utilizados para identificar el SMP, con frecuencia, en su práctica diaria, los médicos se encuentran con escenarios en los que existe un mayor o menor grado de sospecha clínica y un posible riesgo para el niño, lo que hace muy difícil realizar un diagnóstico con certeza. Si se cree estar ante un caso, es importante separar al niño o víctima de la madre o perpetrador, para comprobar si los signos y síntomas ocurren en su ausencia, recolectar muestras para examen bioquímico y toxicológico, solicitar apoyo del departamento de psiquiatría y notificar el caso como un probable maltrato infantil.