La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad intracardíaca activa, de origen bacteriano en la mayoría de los casos, cuya lesión característica son las vegetaciones. El grupo etario más afectado es el de los ancianos, principalmente aquellos con enfermedad valvular previa o con prótesis valvulares. Algunos factores de riesgo relacionados con esta enfermedad son: edad, género (mayormente en hombres), hemodiálisis, accesos vasculares crónicos, presencia de válvulas cardíacas protésicas, marcapasos/desfibrilador, diabetes mellitus, presencia de cardiopatía estructural y uso de drogas intravenosas.
A nivel fisiopatológico, la endocarditis infecciosa se produce por la llegada de microorganismos al corazón a través del torrente sanguíneo; éstos se fijan al endocardio, generalmente a una válvula cardíaca, y comienzan a multiplicarse, formando vegetaciones, las cuales son friables, voluminosas y potencialmente destructivas, contienen fibrina, células inflamatorias y bacterias u otros microorganismos. Usualmente, afectan a las válvulas aórtica y mitral, aunque también se pueden ver afectadas las válvulas del lado derecho, sobre todo en pacientes con antecedentes de consumo de drogas intravenosas. A su vez, pueden formarse abscesos y émbolos, estos últimos, al desprenderse un fragmento de la vegetación y migrar por el torrente sanguíneo hasta que se impacta con un vaso sanguíneo, comprometiendo el riego sanguíneo de esa zona del cuerpo.
La clasificación de la EI, según la ubicación, se describe como:
EI de válvula nativa izquierda
- Aguda: cuando el cuadro clínico lleva dos semanas de evolución.
- Subaguda: más de dos semanas de evolución.
- Crónica: meses o años de evolución.
EI de válvula nativa derecha
EI de válvula protésica (EVP) izquierda
- EVP temprana: menos de un año tras la cirugía.
- EVP tardía: más de un año de la cirugía.
EI relacionada con dispositivos (marcapasos, desfibriladores)
Clínicamente, los pacientes debutan con fiebre; éste es el signo más constante, presente en el 90 % de los casos. De manera específica, la endocarditis aguda debuta de forma tempestuosa, con presencia de fiebre, escalofríos, astenia y debilidad, sin olvidar que en los pacientes ancianos la fiebre puede encontrarse ausente y las únicas manifestaciones serían cansancio, pérdida de peso e, incluso, un síndrome seudogripal. Otra manifestacion es falla cardíaca izquierda, generalmente atribuida a una destrucción valvular severa o a la ruptura de una cuerda tendinosa, resultando común durante la exploración la identificación de un soplo previamente inexistente o un cambio en las características de un soplo ya conocido. A nivel periférico, se pueden observar petequias, hemorragias en astilla, manchas de Roth, nódulos de Osler y manchas de Janeway; mientras que los émbolos pueden llegar a diferentes órganos o sistemas, dando paso a embolismo cerebral, pulmonar, esplénico, coronario y periférico.
El diagnóstico está basado en la sospecha clínica en un paciente con fiebre y criterios de Duke positivos (tabla 1). Un punto importante a considerar es que la piedra angular del diagnóstico son el hemocultivo y el ecocardiograma; el hemocultivo permite identificar el agente etiológico, lo que da paso a dirigir, de manera correcta, el tratamiento antimicrobiano.
Establecer el diagnóstico de endocarditis infecciosa de manera precoz permitirá instaurar un tratamiento antimicrobiano, el cual tiene como objetivo alcanzar la esterilización de las vegetaciones. Resulta importante recordar que nunca se debe iniciar el tratamiento antimicrobiano sin haber obtenido hemocultivos previamente, además de que la elección del tratamiento apropiado dependerá de varias situaciones, como la forma de presentación de la enfermedad (aguda, subaguda), procedimientos invasivos previos, estructura comprometida (valvular o no valvular) y presencia de dispositivos intracardíacos, entre otras situaciones; todo esto, valorado de manera meticulosa por el médico tratante, quien decidirá las medidas necesarias a instaurar para cada caso.