Por Dra. Dulce Izeth Varela Oliva
Esta enfermedad se transmite a través de la picadura de mosquitos infectados por el virus de la fiebre amarilla, un arbovirus perteneciente a la familia Flaviviridae. Se describen tres ciclos de transmisión, el selvático, el urbano y el intermedio. En el primero, los vectores son mosquitos típicos de la selva, que en América pertenecen a los géneros Haemagogus y Sabethes, mientras que en el ciclo urbano, son las hembras de mosquitos del género Aedes aegypti.
· Fiebre amarilla selvática: se da en las selvas tropicales, donde los monos son el principal reservorio del virus, el cual se transmite con la picadura del mosquito de un mono a otro. En caso de que un humano se encuentre en esa zona, al ser picado por un mosquito infectado, contraerá la enfermedad.
· Fiebre amarilla urbana: las epidemias se producen cuando las personas infectadas introducen el virus en zonas muy pobladas con gran densidad de mosquitos y donde, por falta de vacunación, la población tiene baja inmunidad para este virus. Así, los mosquitos infectados transmiten la enfermedad de persona a persona.
· Fiebre amarilla intermedia: en este tipo de transmisión, los mosquitos semidomésticos (que se crían en la selva y cerca de las casas en zonas urbanas) infectan tanto a los monos como al hombre. Este tipo de brote es más frecuente en África.
Evolución de la enfermedad
La infección por el virus de la fiebre amarilla puede producir cuadros clínicos de gravedad variable, desde infección asintomática hasta shock hemorrágico, siendo los niños y ancianos los que presentan mayor mortalidad. La incubación de la enfermedad es de tres a seis días y durante su evolución se describen tres períodos:
· Período de infección: corresponde al inicio de los síntomas y aparece de tres a seis días después de la picadura del mosquito. El comienzo suele ser abrupto, con fiebre mayor a 39 grados, escalofríos, cefalea, náuseas, mareos, malestar general, dolor muscular, congestión facial y bradicardia relativa (disociación entre pulso y temperatura que se conoce como Signo de Faget). En los exámenes de laboratorio se puede encontrar leucopenia con neutropenia, aumento de las transaminasas y albuminuria. Este período tiene una duración de tres a seis días, durante los cuáles el paciente se encuentra virémico, sirviendo de fuente de infección de mosquitos.
· Período de remisión: tiene una duración de dos a 48 horas, en las que los síntomas ceden, mejorando el estado general del paciente. Una parte importante de éstos, entran a la etapa de recuperación, que dura dos a cuatro semanas, donde normalmente los pacientes se encuentran asténicos, sin embargo, en aproximadamente 15 al 25% de los casos, los síntomas reaparecen de forma más grave, estableciéndose el tercer período.
· Período de intoxicación: en este punto el paciente puede presentar ictericia (lo que da nombre a la enfermedad), dolor epigástrico, manifestaciones hemorrágicas como epistaxis, gingivorragia, hematemesis y melena, alteración de las funciones hepática y renal (que se manifiesta como oliguria o anuria). Los casos que llegan a este período tendrán una letalidad aproximada del 50 % y el desenlace se producirá habitualmente entre el séptimo y décimo día del inicio de los síntomas.
El diagnóstico es difícil, sobre todo en etapas iniciales; sin embargo, se logra establecer mediante datos clínicos y se confirma con técnicas de laboratorio. La técnica a emplear dependerá del momento en que se tome la muestra, por ejemplo, si esta es tomada antes de los cinco días de que hayan iniciado los síntomas, se recomienda realizar RT-PCR para el aislamiento del virus de la fiebre amarilla. Por otro lado, si la muestra es tomada luego del sexto día de haber comenzado los síntomas, el diagnóstico se realizará a través de la búsqueda de anticuerpos específicos en sueros obtenidos en la fase aguda y en la de convalecencia, donde se observará aumento de IgG en muestras separadas por más de 14 días. Esta técnica pierde valor en pacientes vacunados y siempre deben descartarse reacciones cruzadas con otros flavivirus.
No existe tratamiento antiviral específico para la fiebre amarilla, por lo que sólo se realizan medidas de sostén, haciendo la diferenciación entre manejo ambulatorio y la necesidad de hospitalización. En el primero, se indica reposo, explicar datos de alarma para re-consulta (aparición de sangrados, ictericia, oliguria), protección contra la picadura de los mosquitos en los primeros cinco días de la enfermedad, para evitar la transmisión viral, e ingesta de paracetamol, si el paciente tiene dolor o fiebre (están contraindicados otros antiinflamatorios no esteroideos). Los pacientes que desarrollan síntomas graves (leucopenia, plaquetopenia, oliguria, hemorragias, compromiso hemodinámico) deberán ser hospitalizados para un manejo integral y monitoreo estricto.
La vacunación es una medida de prevención de gran importancia para esta enfermedad. Se trata de una vacuna de virus vivos atenuados, y está indicada en personas que viajan a zonas endémicas o que viven en ellas, requiriéndose una sola dosis. Tras ésta, aparecen anticuerpos protectores a los 10 días en el 90% de los vacunados y a los 30 días en el 99 %. Por tanto, resulta ser una vacuna muy efectiva y normalmente bien tolerada, aunque sus contraindicaciones deben ser valoradas por un médico facultativo.
Bibliografía
1.- Ministerio de salud. (2010). Enfermedades infecciosas. Fiebre amarilla. Guía para el equipo de salud No. 1. Segunda edición.
2.- Victoria Frantchez. (2017). Fiebre Amarilla, actualización epidemiológica en las Américas. Cátedra de enfermedades infecciosas. Universidad de la república. Facultad de Medicina.
3.- Organización Mundial de la Salud. (2019). Fiebre amarilla. Recuperado de